大疱性表皮松解症治疗需多学科协作
近日， 由上海德博蝴蝶宝贝关爱中心主办、 罕见病发展中心 （ CORD ）及法国优格公司协办的大疱性表皮松解症 （ EB ） 患者生存状况调查发布会暨 2015 全国 EB 患者大会在 京 举 行 。专家在会上表示， EB 是一组因表皮结构蛋白突变导致皮肤脆性增加为主要表现的多系统皮肤病， 其治疗依赖多学科协作。
中国医药报记者：白 毅
近日， 由上海德博蝴蝶宝贝关爱中心主办、 罕见病发展中心 （ CORD ）及法国优格公司协办的大疱性表皮松解症 （ EB ） 患者生存状况调查发布会暨 2015 全国 EB 患者大会在 京 举 行 。专家在会上表示， EB 是一组因表皮结构蛋白突变导致皮肤脆性增加为主要表现的多系统皮肤病， 其治疗依赖多学科协作。
临床表现多样
北京大学第一医院皮肤科副主任医师林志淼介绍， EB 是以皮肤脆性增加为主要特征的一组遗传性疾病， 因表皮的结构蛋白基因突变导致皮肤变脆。 EB 患者的皮肤和眼睛、 口腔、 食道等黏膜组织在受到轻微摩擦或没有明显原因的情况下就会发生水疱或血疱，进而导致创伤溃烂， 每天需要换药包扎， 痛苦万分， 且终生不能痊愈， 生活难以自理， 是人类最痛苦的疾病之一。因为患者的皮肤像蝴蝶的翅膀一样脆弱， 并且绝大多数在婴儿期开始发病，人们形象地称他们为 “蝴蝶宝贝”。
依据传统分类， EB 主要分为单纯型 （ EBS ）、 交界型 （ JEB ）、 营养不良型 （ DEB ） 三类， 其中又包含数十种亚型， 临床表现差异很大， 预后也不同。林志淼具体介绍说， EB 的临床表现多样， 皮肤系统常见的表现为水疱、 大疱， 甲营养不良或厚甲， 皮肤萎缩， 粟丘疹， EB 痣， 鳞状细胞癌； 少见的为毛发稀疏， 色素异常， 增生性瘢痕， 掌跖角化症。 皮肤以外的表现常见的为并指、 挛缩， 食道狭窄， 龋齿； 少见的为牙釉质发育不良， 喉部挛缩、 梗阻， 角膜损伤， 泌尿道梗阻， 肌营养不良。首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科副主任医师徐哲也谈道， EB 患者可能的并发症主要表现在皮肤方面：水疱、 角皮病 （ 手掌或脚底的皮肤增厚 ）、 指甲营养不良 （ 指甲或趾甲表面粗糙 、 增厚 ） 以及皮肤软组织 疾 病 。皮肤外系统症状则表现为： 龋齿， 不进行周期性的口腔护理， 会增大龋齿机会； 视力影响， 在营养不良型或 JEB中更常见； 并指现象， 即手指或脚趾融合； 牙齿上的珐琅质发育不全； 呼吸道影响， 在严重患者中有少量发生；泌尿生殖道影响， 在一些类型的 EBS中少量发生泌尿生殖道水疱； 贫血症，红细胞数目减少， 体积减少， 血红蛋白减少； 发育迟缓， 在症状严重的患者中更常见； 感染等。
但是， 孩子一出生 / 婴儿期出现水疱和皮肤缺失并不一定就是 EB 。 林志淼强调， EB 要注意与新生儿天疱疮、色素失禁症、 肥大细胞增多症、 先天性梅毒、 线状 IgA 皮病、 儿童类天疱疮、 4S 综合征相区别。 EB 可以通过切皮肤 （ 组织病理 、 透射电镜 、 免疫荧光 ） 和抽血 （ 基因检测 ） 来进行诊断。组织病理仅能诊断 EB ， 无法进一步分型； 透射电镜可确定三大亚型， 但无法确定缺陷蛋白， 无法精确判断预后；免疫荧光可以确定缺陷蛋白及精确分型， 但无法提供遗传咨询； 基因突变检测， 则可以做到精确分型、 预后判断， 以及进行遗传咨询、 产前诊断及提供治疗靶点。 同时， 通过胎儿镜采样、 绒毛膜穿刺或羊水穿刺、 植入前产前诊断， 可以进行 EB 的产前诊断，以避免 EB 在患者家族中再发。
治疗期待突破
因 EB 的症状累及多个系统， 与会专家均强调了多学科治疗 的 重 要 性 。林志淼举例说， 如皮肤外科进行分指手术， 消化科进行食管扩张、 胃肠造瘘， 口腔科进行口腔治疗等。 徐哲也介绍， 对少数 JEB/DEB 患儿需要进行外科治疗， 如行牙齿修复术、 手足指（ 趾 ） 间假蹼松解术、 口腔 / 肛门狭窄扩张术、 尿道松弛术。 在患者全麻过程中要注意保护皮肤； 眼睛应用油膏保护， 不能用胶带粘合； 鼻子上要垫纱布防止面罩的擦伤； 皮肤上滴消毒液避免摩擦； 静脉置管应 缝 合 固 定 ；有监测设备时， 在腕带或电极片上要垫纱布以预防擦伤。
“护理在 EB 的治疗中至关重要。”林志淼强调， 对于 EB 患儿， 一定要减少摩擦和受力， 预防水疱感染， 避免继发损害。 徐哲也表示， EB 的局部治疗要注意保护皮肤， 减少摩擦， 防止水疱发生。 出现水疱时， 可挑破水疱，防止水疱进一步扩大。 同时要预防和治疗继发感染， 保持创面清洁， 必要时每日或隔日清洁创面， 外用抗感染药膏。
“目 前 ， EB 治 疗 研 究 已 有 所 突破， 但仍存在困难。” 林志淼表示， EB的对因治疗包括基因治疗、 细胞移植治疗、 蛋白替代治疗、 骨髓移植治疗和回复突变治疗等。 其中， 骨髓移植是目前对严重 EB 患者惟一有效的系统性治疗方法。 从 2010 年起， 美国已经采用异体骨髓移植治疗了 20 名 EB 患者， 最长观察 5 年， 结果显示， 所有患者均有不同程度改善， 1/3 接近痊愈， 1/3 患者明显改善， 1/3 患者轻度好转， 5 例患者死亡。 另外， 回复突变治疗也是今后的研究方向， 它可以修复致病性突变的缺陷。 EB 为回复突变提供了最好的优胜劣汰的 选 择 环 境 ，几乎所有重症 EB 患者都存在回复突变， 利用回复突变自体皮肤移植可以治疗 EB 。
北京大学第一医院皮肤科朱学骏教授等上个世纪 90 年代中期在国内最先 开 展 EB 研 究 ， 率 先 进 行 EB 的 电镜、 免疫荧光及基因突变研究， 确定国内首例 EBS 、 JEB 及 DEB 的基因缺陷位点。 会上， 上海德博蝴蝶宝贝关爱中心有关负责人呼吁， 对于 EB 的治疗国外开展了很多治疗研究， 然而国内还主要集中于诊断方面。 目前， EB虽然为罕见病， 但国内患者估计为 1万人， 迫切希望国内能尽快启动对 EB的治疗性研究。
徐哲还强调， 心理疏导在 EB 的治疗也非常重要， 同时还要对患儿和家长开展护理教育、 社会职责教育、 伦理学教育等。
