原作者：泰伊斯 M.奥利维拉[Thais M. OLIVEIRA]1，维文 T. 酒井[Vivien T. SAKAI]1，莉莉娅妮 A. 坎迪多[Liliani A. CANDIDO]1，萨勒提 M. 席尔瓦[Salete M. B. SILVA]2，玛利亚 阿帕雷西达 A. 马查多 [Maria Aparecida A. M. MACHADO]3
原文链接：http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1678-77572008000100016&script=sci_arttext&tlng=ES
周迎春，初次翻译：2011年5月，最后更新：2013/03/12
1 - 牙科，硕士：包鲁牙科学院，圣保罗大学，包鲁，圣保罗，巴西。
2 - 牙科，博士：助理教授，包鲁牙科学院，圣保罗大学，包鲁，圣保罗，巴西。
3 - 牙科，博士：副教授，包鲁牙科学院，圣保罗大学，包鲁，圣保罗，巴西。
通信地址：Dra. Maria Ap. A.M. Machado - Disciplina de Odontopediatria, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de
São Paulo. Alameda Dr. Octávio Pinheiro Brisolla 9-75 - 17012-901, Bauru, SP, Brasil - 电话: 55 14 3235-8218 - e-mail: mmachado@fob.usp.br
收到：2007-8-17 -- 修改：2007-8-31 -- 接受：2007-9-30
摘要
大疱性表皮松解症（EB）是一组基因遗传疾病，患者经常表现出娇嫩的皮肤和粘膜，轻微的创伤就可以导致水疱。有文献 报道的已有20多种EB亚型。多数EB亚型的特定基因突变已经被很好的解释了。EB最常见的口腔症状是很疼的水疱，影响所有的口腔表面。EB患者的牙科治 疗包括口腔症状的姑息疗法，以及典型的恢复和 牙周处理。本文的目的是描述两名隐性遗传营养不良型EB患者的牙科治疗和他们的临床症状。也提到了这些患者牙科治疗中需要的心理干预。
关键词：大疱性表皮松解症，口腔症状，牙科治疗
导言
大疱性表皮松解症（EB）是一种遗传的皮肤脆弱症，特征是轻微的机械外伤就能在皮肤和粘膜上产生水疱。全世界有大约400,000-500,000人患病，现在还没有有效的治疗方法。按照水疱在皮肤上真皮-表皮基底膜区域的位置，EB分成不同的亚型。已知有十个基因上的突变可以造成主要的EB类型。这些基因在皮肤基底膜区域和真皮外区域表达的水平和突变的 类型及其组合，基本上能解释不同的表现型。
营养不良型EB的特征是皮肤的畸形，包括并指、水疱、瘢痕、指甲变化和粟粒疹。可以是常染色体隐性或显性遗传。严重的情况下瘢痕能造成舌粘连或小舌。
EB最常见的牙科并发症是龋齿风险增加。莱特[Wright]等人已经说明交界型和隐性遗传营养不良型EB患者以 DMFS（龋、失、补牙面）评测的龋齿流行度显著高于对照组。严重龋齿发生的原因可能是严重的软组织损伤，它导致饮食改变（软的经常含糖的食物）；口腔清 洁时间变长（由舌头活动受限和前庭挛缩）；异常的牙齿/软组织关系（例如，脸颊和舌头粘膜 靠牙齿太近）；并妨碍正常的口腔清洁。
牙科治疗的目标是避免手术期间产生新疱，选择麻醉方法是牙医和麻醉师的一个主要问题。牙科特别关注的是使用柔软的牙刷和冲洗技术。推荐吃蔬果泥，因为口腔黏膜和食道也有损伤。为避免贫血还应该添加一些养分，比如维生素 、蛋白质和铁。对EB患者还推荐使用皮质激素、维生素E和免疫抑制剂。[原文如此，但最后一句实际上不对。]
本病例报告的目的是描述两名RDEB患者的口腔健康状况和治疗方法。
病例报告
病例1
一名患RDEB的16岁白人女孩儿到我们牙科学院做常规治疗。根据临床晤谈，婴儿早期就发现嘴里有血疱。随着患者年 龄增长和身体发育，破损扩展到脸、脚和手。由于她做口腔护理很困难，几乎所有牙齿都被龋齿破坏了并且表面有牙垢（图1A和B）。她大姐一年前由于同样的病 亡故了。
患者的智力与年龄相符。但是发育迟缓，体重和身高与9岁的儿童相仿。体检时，身上发现好几处水疱，嘴唇受到轻微的按压后很快产生水疱。她的手指甲和脚趾甲缺失，手有一定程度的畸形。她舌头上没有乳突。她还表现出舌粘连和小口，可能是反复的水疱和愈合产生瘢痕引起的。
评估了全景X光照片（图2）和口内检查后，设计了治疗方案。建议拔掉右上颌第一颗臼齿、第一颗前臼齿、侧切牙和中切牙，左上颌中切牙、侧切牙和第一颗前臼齿，左下颌第一颗臼齿 ，右下颌第一和第二颗前臼齿、和第一颗臼齿。修补第二颗前臼齿、犬齿，左下颌第一颗前臼齿和右下颌侧切齿。刚开始牙科治疗的时候，患者很不配合，甚至不允许做简单的牙科检查。拔牙作为治疗方案的一个选项是基于患者这种疾病的临床限制。小口，水疱和患者的不配合加在一起 使手术过程更加困难。发现有牙垢后我们指导患者采用更好的刷牙方法和在饭后和睡觉前用棉签沾0.12%的氯已定溶液局部涂抹来改进口腔卫生。
按照患者的条件反射疗法，手术在五周中每周做一次（图3A）。在所有的拔牙过程中，首先局部麻醉4分钟。紧 接着，一管（0.8mL）局部麻醉剂，2%的甲哌卡因和1:100,000的肾上腺素，浸润麻醉。施用局部麻醉剂的时候，产生了水疱。为避免损伤娇嫩的口 腔黏膜采取了一些预防措施，包括手术时用最小的力和不用缝合术。每一次拔牙后的愈合过程非常快，患者没有讲过疼痛（图3B）。
为替换上颌的四颗门牙准备了一个含两个中切齿的假牙，在上颌的牙全部拔完后装上（图4）。推迟装假牙是故意的，以促使患者配合手术和修复治疗。修复治疗采用玻璃离聚物粘固粉，在5周内完成。
患者随访了3年，以调整假牙和控制口腔卫生。
病例2
我们所收治了一名5岁的非洲裔美国男孩儿，有白斑伤。患者自小患隐性遗传营养不良型EB，没有家族EB病史。患者母亲怀孕足月，没有并发症。他在手、脚、膝盖、躯干、肘、脸、头皮、嘴唇和口腔内有溃疡，伤口和水疱。双手手指并指。
嘴里在舌头、齿龈和口腔粘膜上能看到各种大小的水疱。齿龈组织是红的，水肿并有溃疡。粘膜特别脆弱，一碰就掉皮。牙齿有深度白斑损伤，所有牙上都有牙垢（图5）。患者述说水疱疼痛剧烈 时饮食困难。
与患者的医生联系后，做了一个全景X光照片并制定了治疗计划（图6）。每周都建议控制牙垢和白斑。这样以后，又采用 了条件反射过程以赢得患者的信任。通过专业的预防法，局部使用0.12%氯已定凝胶控制住了牙垢。白斑伤上使用了氟漆[fluoridated varnish]。
患者自2岁大就采取了口腔卫生措施。他每天用棉签在所有牙齿上涂0.05%的氟溶液。现在患者5岁大。
讨论
依生理病理学[physiopathologically]，EB是由皮肤细胞的粘合异常引起的。在不同的EB亚型中，这种情况发生在不同的层面。在交界型和营养不良型中，分离分别沿基底膜的透明板和致密板产生。由于 粘合力不足，轻微的损伤就能产生水疱。本文的两例患者在嘴上轻微按压都产生了水疱，第一例在使用局部麻醉剂的时候也产生了水疱。尽管两例患者的临床症状已经足以做出EB的诊断，最终还是通过Lauro de Souza Lima医院（巴西，圣保罗，包鲁）的组织病理分析做了确认。
一些EB亚型患者的口腔很容易受伤。在舌粘连和小口症之外还能观察到糜烂、水疱乃至没有乳突的舌头。这两个病例中，在口腔黏膜和舌头上有多种损伤。舌头无乳突和舌粘连都能归因于患病的长期性和他们都属于最严重的EB亚型。
EB患者的治疗需要多科室协同，遗憾的是没有特效疗法能治愈这种病。必须局部和/或全身使用抗生素控制继发感染，并提供富含蛋白质、铁和锌的饮食。在全身性疗法仍主要是 姑息疗法的情况下，通过适当的干预和牙科治疗预防牙齿的损伤乃至缺失仍是可能的。
第一例患者的牙科治疗比较复杂，而第二例患者只需要一些预防措施。第一例中，患者的身体和精神痛苦导致强烈的抵触心理，并特别依赖父母。而在这种疾病危及生命的情况下常见的父母的溺爱也明显助长了她口腔卫生的恶化。
推荐采用能降低患者焦虑的治疗方案。它们更安全并有助于减少牙科治疗中对软组织的创伤后果。这样也能降低照射的次数[This could also diminish the number of exposures.没头没脑的一句话，不知道该怎么翻]。尽管对第一例患者没有使用 中度镇静[moderate sedation，或译为有意识镇静]，它对处理焦虑型患者的口腔是一种好办法，因为它能使一次手术完成大量的处理，进而减少复诊、创伤和形成水疱的次数。从而可以减少 瘢痕和挛缩的数量，这对极度惧怕牙科的患者特别重要。另外，必须定期做牙科检查和治疗，并且就像第二例患者这样越早开始越好。
结论
牙医应该了解EB的表现，以早期诊断并向患者提供适当的预防和/或恢复治疗。这些案例凸显出识别出EB病症和对患者多科室会诊的重要性。考虑到对EB患者提供牙科治疗的巨大困难和风险，必须在非常小的年纪就强调预防龋齿和牙周疾病。
参考文献
1- Blanchet-Bardon C, Bohbot S. Using Urgotul dressing for the management of epidermolysis bullosa skin lesions. J Wound Care. 2005;14(10):490-1, 494-6.
2- Brain JH, Paul BF, Assad AD. Periodontal plastic surgery in a dystrophic epidermolysis bullosa patient: review and case report. J Periodontol. 1999;70(11):1392-6.
3- Cagirankaya LB, Hatipoglu MG, Katipoglu H. Localized epidermolysis bullosa simplex with generalized enamel hypoplasia in a child. Pediatr Dermatol. 2006;23(2):167-8.
4- Camm JH, Gray SE, Mayes TC. Combined medical-dental treatment of an epidermolysis bullosa patient. Spec Care Dent. 1991;11(4):148-50.
5- Campiglio GL, Pajardi G, Rafanelli G. A new protocol for the treatment of hand deformities in recessive dystrophic epidermolysis bullosa (13 cases). Ann Chir Main Memb Super. 1997;16(2):91-100.
6- Doyle L, Colletti JE. Pediatric procedural sedation and analgesia. Pediatr Clin North Am. 2006;53(2):279-92.
7- Ferrari S, Pellegrini G, Mavilio F, De Luca M. Gene therapy approaches for epidermolysis bullosa. Clin Dermatol. 2005;23(4):430-6.
8- Ferrari S, Pellegrini G, Matsui T, Mavilio F, De Luca M. Gene therapy in combination with tissue engineering to treat epidermolysis bullosa. Expert Opin Biol Ther. 2006;6(4):367-78.
9- Harel-Raviv M, Bernier S, Raviv E, Gornitsky M. Oral epidermolysis bullosa in adults. Spec Care Dent. 1995;15(4):144-8.
10- Harris JC, Bryan RA, Lucas VS, Roberts GJ. Dental disease and caries related microflora in children with dystrophic epidermolysis bullosa. Pediatr Dent. 2001;23(5):438-43.
11- Hochberg MS, Vazquez-Santiago IA, Sher M. Epidermolysis bullosa: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;75(1):54-7.
12- Kostara A, Roberts GJ, Gelbier M. Dental maturity in children with dystrophic epidermolysis bullosa. Pediatr Dent. 2000;22(5):385-8.
13- Marin-Bertolin S, Amaya Valero JV, Neira Gimenez C, Marquina Vila P, Amorrortu-Velayos J. Surgical management of hand contractures and pseudosyndactyly in dystrophic epidermolysis bullosa. Ann Plast Surg. 1999;43(5):555-9.
14- Olsen CB, Bourke LF. Recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Two case reports with 20-year follow-up. Aust Dent J. 1997;42(1):1-7.
15- Pekiner LC, Cruz RA, Abou-Id LR, Brini LN, Moreira LS. Clinical evaluation of patients with epidermolysis bullosa: review of the literature and case reports. Spec Care Dent. 2004;24(1):22-7.
16- Pekiner FN, Yucelten D, Ozbayrak S, Sezen EC. Oral-clinical findings and management of epidermolysis bullosa. J Clin Pediatr Dent. 2005;30(1):59-65.
17- Quiñónez GBM, Oliveira TM, Candido LA, Machado MAAM. Conducta clínica em um caso de epidermólisis ampollosa distrófica recesiva. Pediatr. (Assunción) 2003;30(1):39-43.
18- Serrano-Martínez MC, Bagán JV, Silvestre FJ, Viguer MT. Oral lesions in recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Oral Dis. 2003;9(5):264-8.
19- Silva LC, Cruz RA, Abou-Id LR, Brini LN, Moreira LS. Clinical evaluation of patients with epidermolysis bullosa: review of the literature and case reports. Spec Care Dent. 2004;24(1):22-7.
20- Solovan C, Ciolan M, Olariu L. The biomolecular and ultrastructural basis of epidermolysis bullosa. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adrait. 2005;14(4):127-35.
21- Toda Y, Uokoyama M, Morimatsu H, Nakatsuka H, Takeuchi M, Katayama H, et al. General anesthesia in a patient with dystrophic epidermolysis bullosa. J Anesth. 2006;20(2):138-40.
22- Varki R, Sadowski S, Pfendner E, Uitto J. Epidermolysis bullosa. I. Molecular genetics of the junctional and hemidesmosomal variants. J Med Genet. 2006;43(8):641-52.
23- Wright JT, Johnson L, Fine JD. Developmental defects of enamel in human with hereditary epidermolysis bullosa. Arch Oral Biol. 1993;38(11):945-55.
24- Wright JT, Fine JD, Johnson L. Dental caries risk in hereditary epidermolysis bullosa. Pediatr Dent. 1994;16(6):427-32.
